<p>IMIĘ I NAZWISKO, FIRMA *<br />
    [text* your-name] </p>

<span style="float: left; width: 270px;">ADRES E-MAIL *
    [email* your-email] </span>

<span style="float: left; width: 270px; margin-left: 300px; margin-top: -77px;">TELEFON KONTAKTOWY<br />
[tel tel-604]</span>

<p style="margin-top: 30px;">TREŚĆ<br />
    [textarea your-message] </p>

<p>[submit "WYŚLIJ"]</p>